실손의료보험금 소액 청구 간소화

실손보험 소액 통원의료비 청구 간소화

금융감독원은 23일 ‘보험산업 신뢰도 제고 방안’을 마련, 연내에 주요 과제를 모두 추진하겠다고 밝히며, 이에 따르면 앞으로 2만원 이하 소액 통원의료비에 대해 영수증만으로 실손의료보험금을 받을 수 있게 된다. 지금까지는 1만원 안팎의 진단서와 소견서 등증빙서류를 보험사에 제출해야 해, ‘배보다 배꼽이 크다’는 지적이 많았다.

하지만, 앞으로는 증빙서류 발급에만 1만원 안팎의 비용이 들어 청구해도 실익이 거의 없다는 보험 계약자들의 불만만을 받아들여 2만원 이하 소액 통원의료비에 대해서는 영수증과 보험금 청구서만 내면 보험금을 지급할것으로 보인다.

이에 따라 실손보험 가입자의 4분의 1가량이 혜택을 볼 것으로 예상 된다. 실제로 지난해 4~12월 전체 실손보험 보험금 청구액 중 2만원 미만 소액 통원의료비 비중은 생명보험은 26%, 손해보험은 28%를 차지했다.

 

보험산업 신뢰도 제고 방안별 세부내용.hwp

지급-1	소액 통원의료비 청구 간소화

(추진배경)소액 통원의료비 청구시 증빙서류 발급비용* 등으로 인해 청구의 실익이 적어 보험계약자의 불만이 지속적으로 증가

* 진단서 및 소견서 발급 비용은 1만원 내외. 비용이 들지 않는 처방전에는 질병기호를 기재하게 되어 있으나, 병원 측에서 기재를 하지 않거나 처방전 자체를 약국제출용 1부만 발급

     보험회사의 실손의료보험 보험금 청구금액별 비중

(’12.4∼12월)							(단위 : %)
구   분	∼1	1∼2	2∼3	3∼4	4∼5	5∼10	10∼	합계
생  보	17	9	8	7	6	21	32	100
손  보	18	10	8	7	6	21	30	100

(주요 내용 및 추진일정) 소액 통원의료비(예 : 2만원 이하) 청구 건에 대해서는 영수증과 보험금 청구서만으로 보험금 지급

* 다만, 자기부담금이 일정 수준 이상인 실손의료보험에 대하여 우선 시행 검토

◦ 다만, 면책대상이 많은 진료과목(정신과·치과·산부인과·한의원 등) 및 특정질병특약의 경우에는 질병기호를 확인할 수 있는 증빙서류 요청이 가능하도록 하여 도덕적 해이를 방지

     <참고1>개선 전후 비교

현  행	개 선(안)
소액 보험금 청구시 진단서 등을 요구	영수증 등으로 보험금 처리

     <참고2> 추진 일정

구분	추진 일정	세부 일정	추 진
단기	⪧소액보험금 청구서류 공통기준 마련	’13.하반기	금감원 협 회

(기대효과)소액 청구건에 대해 실질적인 보험금 청구권리를 보장

 

지급-2	보험금 청구서류 표준화 및 간소화

(추진배경)소비자가 동일한 보험사고에 대해 다수 보험회사에 보험금을 청구하는 경우 회사별로 요청하는 서류 종류 및 용어가 상이하여 소비자에게 혼선 및 불편을 초래

특히, 본인이 아닌 대리인(주로 가족)이 보험금을 신청하는 경우 지급담당자가 요구하는 서류(가족관계증명서, 호적등본, 주민등록사본, 인감증명서 등)가 상이하여 이에 대한 표준화가 필요

    보험회사별 보험금 청구시 필요서류 목록(예시)

보장명	A사	B사	C사
공통 서류	보험금청구서 신분증사본 통장사본	보험금청구서 신분증사본 통장사본	보험금청구서
입원 의료비	진단서 입퇴원확인서 입퇴원계산서 진료비세부내역서	진단서 퇴원영수증 진료비세부내역서 비급여검사결과지	진단서 초진차트 진료비영수증 진료비세부내역서
통원 의료비	일자별 영수증 약국영수증	진단서 병원영수증 약국영수증 비급여검사결과지	진단서 초진차트 통원일자별영수증

(주요 내용 및 추진사항) 동일 보장에 대해 보험금 청구서류 목록, 용어 및 홈페이지에 등재된 양식 표준화 및 간소화

    <참고1>개선 전후 비교

현  행	개 선(안)
동일 보장에 대한 요청서류 목록 상이	청구서류 목록 및 용어 표준화

 

   <참고2> 추진 일정

구분	추진 일정	세부 일정	추 진
단기	청구서류 목록 및 용어 등 표준화	’13.하반기	협회/보험사

(기대효과)보험금 청구서류를 표준화·간소화하여 청구과정에서 발생하는 혼선 및 불편을 줄임으로써 고객서비스 강화

 

지급-3	보험금 신속지급 문화 정착

(추진배경) 보험회사의 보험금 지급심사 강화로 보험금 및 제지급금 지급지연 민원이 지속적으로 증가

보험금 지급지연 민원 발생건수 추이

(단위 : 건)

구  분	2011년				2012년
	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4
민  원	724	703	801	977	1,168	1,701	1,867	1,509

(주요 내용 및 추진일정) 보험금 지급이 지연되는 회사에 대해  개선계획을 징구하고 회사별, 종목별 평균 보험금지급일수를 공시

보험금 지급에 소요되는 일수, 지연지급* 사유 등을 분석하고 보험금 지급이 늦은 보험회사로부터 개선계획을 징구

* 보험금 지급모범규준에 따라 지급기일(비조사 3일, 조사 10일내)에 지급하지 못하는 경우 지급지연 안내장을 발송하도록 규정

회사별로 지급기간 초과 건수 및 비율을 공시항목에 포함하여 협회 및 자사 홈페이지에 공시하도록 유도

   <참고1>개선 전후 비교

현  행	개 선(안)
없  음	회사별 지급기간 초과건수 및 비율 공시 유도

   <참고2> 추진 일정

구분	추진 일정	세부 일정	추 진
단기	지연회사에 대한 개선계획 징구	’13.하반기	금감원
장기	회사별 지급기간 초과건수 및 비율 공시	’14.상반기	협 회

(기대효과) 신속한 보험금 지급을 위한 경영진의 관심을 유도하여 고객 만족도를 제고

 

지급-4	상세한 보험금 지급내역 알려주기

(추진배경)보험금지급 내역서에 총액 또는 보장별 합산금액만이 기재되어 보험수익자가 지급내역을 이해하기 어렵고 누락여부를 스스로 점검하기가 곤란

보험금 지급내역 산출명세서

현  행	개 선
실손의료비 : 85.1만원 입원비 : 21만원 후유장해 : 150만원	(청구금액 100 - 제증명 1 - 병실차액 10)×90% + 병실차액 10 × 50%  가입금액 3 × (입원일수 10일 - 초과일수 3일)  가입금액 1000 × 지급율 30% × 상해기여도 50%

  

(주요 내용 및 추진일정) 보험금 지급내역을 고객이 이해할 수 있도록 세부적으로 기재하여 서면 등으로 통지

보험회사 심사담당자의 지급화면을 바탕으로 보험금 지급내역을 세부적으로 안내할 공통기준을 마련

동 내용을 보험금 지급 모범규준에 반영하고, 각사 내부기준에 반영하도록 지도

   <참고1>개선 전후 비교

  

현  행	개 선(안)
총액 또는 보장별로 안내	보장별 지급산출 내역 안내

   <참고2> 추진 일정

구분	추진 일정	세부 일정	추 진
단기	⪧보험금 지급내역 공통안 마련	’13.하반기	협 회
	⪧모범규준 개정을 통해 시행	’13.하반기	금감원

(기대효과)보험소비자 스스로  보험금 누락여부를 점검할 수 있고 보험금 지급내역을 이해함으로써 보험금지급 관련 분쟁 감소